*		Imię*:		Nazwisko*:
Proszę wybrać Pan Pani

Firma:

Adres*:

Adres:

Miasto*:

Kod pocztowy*:

Adres*:

Adres domowy Adres firmy

Numer telefonu : (Prosimy o zaznaczenie preferowanego numeru telefonu do kontaktu)
	Prywatny			Firmowy			Komórkowy

O jakiej porze możemy skontaktować się z Tobą?:

pora dowolna 9.00 - 12.00 12.00 - 15.00 15.00 - 18.00

Adres email*:

Pytanie kieruję do:
	Dział handlowy			Serwis

Treść pytania:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie na użytek firmy KPI Retail Sp. z o.o. zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych